Jenis, Isi Dan Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis

1. Jenis Rekam Medis

Berdasarkan Permenkes Nomor 269/MenKes/Per/III/2008, wacana Rekam Medis, rekam medis terdiri dari:

1. Rekam medis dalam bentuk tercatat/tertulis lengkap dan jelas, dalam bentuk formulir yang isinya sesuai dengan peraturan yng berlaku.
2. Rekam medis secara elektronik. Rekam medis yang memakai teknologi warta elektronik yang akan diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.

2. Isi Rekam Medis

Berdasarkan Permenkes Nomor 269/MenKes/Per/III/2008, wacana Rekam Medis, isi rekam medis secara umum dikelompokkan atas empat bab yaitu rekam medis pasien rawat jalan, rekam medis pasien rawat inap, rekam medis pasien gawat darurat dan rekam medis pasien dalam keadaan bencana.

Juga terdapat isi rekam medis khusus yaitu untuk dokter seorang jago dan dokter gigi seorang jago yang sanggup dikembangkan sesuai kebutuhan dan juga rekam medis untuk pelayanan di ambulans atau pengobatan massal. Isi rekam medis menurut proteksi di atas yakni sebagai diberikut:

a) Rekam medis pasien rawat jalan sekurang-kurangnya mencakup:

1. Identitas pasien;
2. Tanggal dan waktu;
3. Hasil anamnesis, meliputi beberapa aspek sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
4. Hasil investigasi fisik dan penunjang medik;
5. Diagnosis;
6. Rencana penatalaksanaan;
7. Pengobatan dan/atau tindakan;
8. Pelayanan lain yang sudah didiberikan kepada pasien;
9. Untuk pasien perkara gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
10. Persetujuan tindakan jikalau diperlukan.

b) Rekam medis pasien rawat inap sekurang-kurangnya mencakup:

1. Identitas pasien;
2. Tanggal dan waktu;
3. Hasil anamnesis, meliputi beberapa aspek sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
4. Hasil investigasi fisik dan penunjang medik;
5. Diagnosis;
6. Rencana penatalaksanaan;
7. Pengobatan dan/atau tindakan;
8. Persetujuan tindakan jikalau diperlukan.
9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
10. Ringkasan pulang (discahrge summary);
11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter didi, atau tenaga kesehatan tertentu yang mempersembahkan pelayanan kesehatan;
12. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan
13. Untuk pasien perkara gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

c) Rekam medis pasien gawat darurat sekurang-kurangnya mencakup:

1. Identitas pasien;
2. Kondisi ketika pasien datang di masukana pelayanan kesehatan;
3. Identitas pengantar pasien;
4. Tanggal dan waktu;
5. Hasil anamnesis, meliputi beberapa aspek sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
6. Hasil investigasi fisik dan penunjang medik;
7. Diagnosis;
8. Pengobatan dan/atau tindakan;
9. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut;
10. Nama dan tanda tangan dokter, dokter didi, atau tenaga kesehatan tertentu yang mempersembahkan pelayanan kesehatan;
11. Sarana transportasi yang dipakai bagi pasien yang akan dipindahkan ke masukana pelayanan kesehatan lain; dan
12. Pelayanan lain yang sudah didiberikan kepada pasien.

d) Rekam medis pasien dalam keadaan peristiwa sekurang-kurangnya mencakup:

1. Seperti pada rekam medis pasien gawat darurat;
2. Jenis peristiwa dan lokasi pasien ditemukan;
3. Kategori kegawatan dan nomor pasien peristiwa massl; dan
4. Identitas yang menemukan pasien.

e) Rekam medis pasien pelayanan dalam ambulans

Rekam medis pasien pelayanan dalam ambulans atau pengobatan massal sekurang-kurangnya meliputi ibarat rekam medis pasien gawat darurat dan disimpan pada masukana pelayanan kesehatan yang merawatnya.

3. Tata Teknik Penyelenggaraan Rekam Medis

Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran menegaskan bahwa dokter dan dokter gigi wajib membuat rekam medis dalam menjalankan praktik kedokteran. Sesudah mempersembahkan pelayanan praktik kedokteran kepada pasien, dokter dan dokter gigi segera melengkapi rekam medis dengan mengisi atau menulis tiruana pelayanan praktik kedokteran yang sudah dilakukannya.

Setiap catatan dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang mempersembahkan pelayanan atau tindakan. Apabila dalam pencatatan rekam medis memakai teknlogi warta elektronik, kewajiban membubuhi tanda tangan sanggup diganti dengan memakai nomor identitas pribadi/personal identification number (PIN).

Dalam hal terjadi kesalahan ketika melaksanakan pencatatan pada rekam medis, catatan dan berkas dihentikan dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. Perubahan catatan atas kesalahan dalam rekam medis spesialuntuk sanggup dilakukan dengan pencoretan dan kemudian dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan. Lebih lanjut klarifikasi wacana tata cara ini sanggup dibaca pada Peraturan Menteri Kesehatan wacana Rekam Medis dan fatwa pelaksanaannya.

Berdasarkan Permenkes Nomor 269/MenKes/Per/III/2008, wacana Rekam Medis, dalam pasal 5 tata cara penyelenggaraan rekam medis dijelaskan sebagai diberikut:

1. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedoktern wajib membuat rkekam medis.
2. Rekam medis harus dibentuk segera dan dilengkapi setelah pasien mendapatkan pelayanan.
3. Pembuatan rekam pendokumentasian medis hasil dilaksanakan pemeriksaan, melalui pengobatan, pencatatan dan tindakan dan pelayanan lain yang sudah didiberikan kepada pasien.
4. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang mempersembahkan pelayanan secara langsung.
5. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melaksanakan pencatatan pada rekam medis sanggup dilakukan pembetulan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.

Kepemilikan Rekam Medis

Sesuai UU Praktik Kedokteran, berkas rekam medis menjadi milik dokter, dokter gigi, atau masukana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis dan lampiran dokumen menjadi milik pasien. Sejalan dengan Permenkes Nomor 269 Tahun 2008, berkas rekam medis milik masukana pelayanan kesehatan dan isi rekam medis milik pasien dalam bentuk ringkasan rekam medis. Ringkasan rekam medis sanggup didiberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang didiberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.

Penyimpanan dan Pemusnahan Rekam Medis

Sesuai Permenkes Nomor 269 Tahun 2008, rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wjib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. Sesudah batas waktu 5 (lima) tahun dilampaui, rekam medis sanggup dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik.

Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik harus disimpan untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut. Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan masukana pelayanan kesehatan. Rekam medis pada masukana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat. Sesudah batas waktu dilampaui, rekam medis sanggup dimusnahkan.

Pengorganisasian, Pembinaan dan Pengawasan Rekam Medis

Sesuai Permenkes Nomor 269 Tahun 2008, pengelolaan rekam medis dilaksanakan sesuai dengan organisasi dan tata kerja masukana pelayanan kesehatan. Untuk Pembinaan, Pengendalian dan Pengawasan tahap Rekam Medis dilakukan oleh pemerintah pusat, Konsil Kedokteran Indonesia, pemerintah daerah, organisasi profesi. Pembinaan dan pengawasan diarahkan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.

Dalam rangka training dan pengawasan, Menteri, Kepala Dinas Kesehatan Propinsi, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, sanggup mengambil tindakan administrastif sesuai dengan kewenangannya masing-masing. Tindakan administratif sanggup berupa teguran lisan, teguran tertulis hingga pencabutan izin.

Bagikan Artikel ini